腹泻一病，在《伤寒论》中就提出了四个治疗法则，分别是泻心除痞法、理中汤温中法、下焦固涩法和利小便法，但随着社会压力的增大，由于情志导致的腹泻也非常得常见，最近我读到一个医案，虽然普通，但背后隐藏着很多思维的陷阱在里边，所以拿出来分析。

李某，43岁，腹泻5年有余，服用过参苓白术散、附子理中汤、四神丸都无效。刻下见：身体消瘦，疲乏无力，纳差，腹泻日2-3次，便前便后腹痛剧烈，为此恐惧排便，腹胀，喜暖畏寒，右上腹压痛，头晕，胸闷，失眠，爱思虑，因不能参加农事活动而生活艰难，思想压力很大，一脸忧郁，舌苔薄白，脉弦细。用四逆散合半夏厚朴汤，服7剂后腹痛减轻，腹泻好转，继续服15剂痊愈。摘自《经方实践得失录》46页

这个医案读了之后让我想到一句话——久病必虚。在很多地方我都看到医家认为慢性腹泻由于长期的拉肚子，势必会导致脾虚，再看这个患者，的的确确也表现出虚证的表现，比如消瘦，纳差，乏力，畏寒喜暖，但为何用温里法无效，因为还有情志的因素夹杂在里边。如果是我来看，首诊我估计会运用柴胡桂枝干姜汤，因为我还是觉得患者有虚证在里边，但没想到这个医者比较刚，直接当成一个实证来治疗，并没有用什么补虚的药物，结果患者却体能恢复，胃口变好，这让我不禁重新审视其”久病必虚“这四个字，中医界有很多流传较广的”口头禅“，比如“邪之所凑，其气必虚”，还有“产后多虚多瘀”等等，当然其中最出名的就是十八反和十九畏，有的时候我觉得很好奇，十九畏出自一本明代的一本小书《医经小传》，这本书的作者刘纯可能永远都不会想到，他书中探讨理论医理这些主要思想没有流传下来，反而一个“十九畏”搞的人尽皆知。“十八反”是出自《儒门事亲》，张子和对于医学最大的贡献是强调“汗、吐、下”攻邪以治病，但从目前来看，他的学术地位并不是那么普及。我也不清楚到底是谁在这两本书中发现了十八反和十九畏，然后以讹传讹，越传越广。

这些条条框框就像双刃剑，有利有弊，就像这个医案，如果陷入“久病必虚”的思维阵地，对于患者而言是不幸之事。

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